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ISCRIVITI (Invia a mezzo fax al n. 071/2412889)
Modulo di iscrizione
__l__ sottoscritt__ (cognome)__________________________________________________(nome)_________________________________nat__a___________________________________(____) il______/____/______e residente in_______________________________________________ Via____________________________c.a.p.__________________cellulare___________________
Titolo di studio:_______________________________Professione___________________________
Competenze specifiche:_____________________________________________________________
Note:__________________________________________________________________________
dichiara
di aver preso visione dello Statuto dell'Associazione e di accettarlo incondizionatamente;
chiede
di essere ammesso all'Associazione Cultura In Musica-Una voce per Nanni Mancini, in qualità di:
[ ] Socio Ordinario e a tal scopo si impegna a versare la somma di € 100,00 come quota associativa.
[ ] Socio Simpatizzante e a tal scopo si impegna a versare la somma di € 12,00, come quota associativa.
__l__ sottoscritt____, in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giiugno 2003, relativo alla tutela e al trattamento dei dati personali, autorizza l'Associazione Cultura In Musica-Una voce per Nanni Mancini all'utilizzo dei propri dati personali per le sole finalità associative.
Data:_______________________________
Firma___________________________________________
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